张童女性8岁病历号：29564

病史

• 就诊时间：1959年11月13日
• 初诊时间：1959年8月23日
• 主诉：右肩伸展困难2月余
• 初诊情况：
  • 1959年8月23日，患儿因发热、头痛、呕吐而住入某军医院小儿科。
  • 查体：咽部充血，心肺腹无异常，有脑膜刺激症状，脑嵴液检查细胞数及蛋白量轻度增加。
  • 治疗：注射青霉素后体温降至正常，但9月6日出现左下肢及两肩疼痛。
  • 9月9日，左下肢及左肩疼痛消失，右肩疼痛持续，夜间尤甚，运动障碍。
  • 诊断：神经根炎。
  • 治疗：服用大量维生素B1, 维生素C, 复合维生素B及地巴唑等，应用超短波，碘离子导入，体疗及按摩等疗法，右肩疼痛消失，但运动障碍不见恢复。

检查

• 发育情况：中等，形体瘦弱，颜面略苍白
• 体征：
  • 右肩部肌肉轻度瘫痪和萎缩
  • 右肩较左肩水平高出约1.5厘米
  • 两臂上举及前伸时右手抖动不定，且不能完全伸直
  • 右肩胛向左肩胛移12厘米，向上移1.52厘米，向后凸出2~3厘米，嵴柱向左弯曲
  • 右手不能做细微动作
• 舌脉：
  • 苔薄白
  • 脉细弱

诊断

• 诊断：病毒性神经根炎

辨证

• 辨证：气血两亏寒湿凝滞

治疗方案