医案整理

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 病历号：2013120018

初诊（2013年12月19日）

主诉

间歇性胃脘部疼痛3年，加重5天。

现病史

5天前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，呃逆、反酸，烧心，纳差，疲乏无力，自服药物（不详）效不佳。

体征

• 神志清楚，精神尚可
• 口唇无发绀
• 瞳孔对光反射灵敏
• 巩膜及全身皮肤未见黄染
• 扁桃体不肿大
• 颈部及颌下淋巴结未触及
• 舌尖红，苔白厚而腻
• 脉弦滑

西医诊断

慢性胃炎急性发作

中医诊断

胃脘痛（食滞气郁）

治疗方案