医案整理

患者信息

  • 姓名:宁某
  • 性别:男
  • 年龄:28岁
  • 就诊时间:1996年3月12日

既往史

  • 1995年2月,无明显诱因出现乏力、纳差,在当地医院查HBsAg(+),肝功能异常,在252医院住院治疗2个月,肝功能正常出院,诊为病毒性肝炎(乙型、急性黄疸型)。
  • 1995年8月初为求HBsAg转阴在当地医院肌注干扰素300万单位,隔日1次,治疗3个月,HBsAg仍为(+),遂停药。
  • 1996年2月再次出现上述症状,并有所加重,查ALT360u/L,自服药物治疗(具体不详),因效果不佳,后至保定传染病医院予“华蟾素、强力宁”等治疗,乏力、纳差症状有所好转,但遂后出现尿黄、目黄,查TBil逐渐升高,氟美松治疗5日,每日2支,胸腺肽、茵栀黄注射液、白蛋白等治疗后,症状反而加重,肌肤出现瘙痒,无灰白便。

入院时实验室检查

  • TBil 598μmol/L
  • DBil 395μmol/L
  • ALT 41u/L
  • T 61g/L
  • A 35g/L
  • BLA 101μmol/L
  • PT 16s
  • PA52%
  • HBsAg、HBeAg、抗 HBc(+)

临床表现

  • 面色晦暗
  • 身目黄染明显,可见蜘蛛痣
  • 无肝掌
  • 左胁下可触及痞块
  • 乏力
  • 大便日行6~10次
  • 皮肤瘙痒
  • 尿黄自利
  • 无明显腹胀及下肢浮肿
  • 舌质暗红,舌苔薄黄腻
  • 脉弦

西医诊断

  • 病毒性肝炎(乙型、慢性淤胆型)

中医诊断

  • 黄疸(血瘀血热,兼湿热型)

治疗方案

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