谢某腰痛医案

基本信息

• 患者姓名：谢某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 主诉：腰痛伴右下肢疼痛1周
• 病史：由于弯腰活动不慎突然发作

症状

• 主要症状：腰痛，右下肢疼痛
• 体征：
  • 腰部活动明显受限
  • 腰肌紧张
  • 腰椎生理弧度变直
  • 腰4~5棘突左侧压痛(+)，叩击痛(+)，向右下肢放射痛
  • 直腿抬高左70°，右30°，加强试验(+)
  • 双下肢肌力、肌张力对称正常
  • 右膝、跟腱反射较左侧减弱

辅助检查

• 腰椎CT：腰4~5椎间盘突出

中医诊断

• 诊断：腰痛
• 证属：气滞血瘀

西医诊断

• 诊断：腰椎间盘突出症

治疗方案