医案整理

基本信息

• 患者姓名：兰某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 婚姻状况：已婚
• 住址：广西省桂林市
• 就诊日期：2009年7月12日

初诊（2009年7月12日）

1. 主诉

患者自诉，1年前起月经长期不潮，在当地医院作妊娠试验，多次均为阴性，先后服用中药60余剂效果不佳。近3个月来偶感胸部胀闷，时有两胁作胀，小腹刺痛，精神郁闷，烦躁易怒，小便较黄，大便稍干，口绀唇紫，舌苔薄黄，舌边紫黯，夹有瘀点，脉沉弦而涩。

2. 辨证

肝郁血瘀，冲任失司。

3. 治法

疏肝活血，濡养冲任。

4. 方药

• 丹皮 10g
• 栀子 10g
• 柴胡 10g
• 当归 10g
• 赤芍 10g
• 白术 10g
• 茯苓 15g
• 黄芪 15g
• 桃仁 10g
• 枳壳 10g
• 香附 10g
• 甘草 6g
• 5剂，水煎服

二诊（2009年7月17日）

1. 病情变化

患者服药后月经已来潮，症状较前明显减轻，但月经量偏少。

2. 处方

• 丹皮 10g
• 栀子 6g
• 柴胡 10g
• 当归 10g
• 赤芍 10g
• 白术 10g
• 茯苓 15g
• 黄芪 15g
• 桃仁 10g
• 女贞子 15g
• 香附 10g
• 甘草 6g
• 继进10剂，水煎服

三诊（2009年7月28日）

1. 病情变化

患者服药后症状大部已消失，小便转清，大便正常。舌苔薄白，舌边稍紫，夹有少量瘀点，脉沉弦而细。

2. 辨证

肝气畅达，瘀血渐祛，冲任功能渐复。

3. 处方

• 丹皮 10g
• 栀子 6g
• 柴胡 10g
• 当归 10g
• 赤芍 10g
• 白术 10g
• 茯苓 15g
• 黄芪 15g
• 桃仁 10g
• 女贞子 15g
• 香附 10g
• 甘草 6g
• 15剂，水煎服

四诊（2009年8月12日）

1. 病情变化

患者服药后症状已消失，舌苔薄白，舌边稍有瘀点，脉沉而缓。

2. 处方

• 加味逍遥丸及当归丸善后而愈（电告）

3. 随访

随访3年无恙。

按语

本例月经不潮已1年余。是肝郁气滞，瘀阻冲任所致。由于忧思恚怒，气机不畅，气不能行血，气血郁滞经脉，致冲任功能紊乱，故经闭不行。气以宣达为顺，气滞不宣，则胸部胀闷，两胁作胀，精神郁闷，烦躁易怒，脉弦。瘀血停滞，积于血海，阻碍经血下行，则小腹刺痛，舌边紫黯，夹有瘀点，脉涩。治疗当疏肝活血，濡养冲任。方中柴胡，枳壳，香附疏肝解郁；当归养血柔肝；丹皮，桃仁，赤芍凉血活血；白术，茯苓，黄芪，甘草补气和中；栀子泻火除烦。诸药配伍，使肝气舒展，血海盈满，冲任通达，经血自行矣。