陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 婚姻状况：已婚
初诊信息
- 日期：2008年5月20日
- 主诉：半年前无明显诱因出现腰背僵硬疼痛，劳累后加重。
- 现症：
- 腰痛，严重时如折
- 颈部不适
- 腰膝关节疼痛
- 晨起周身僵硬
- 口渴不思饮
- 外生殖器龟头、冠状沟处糜烂、水肿
- 大便正常
- 小便黄
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉滑细
- 实验室检查：
- HLA-B27(+)、RF(-)
- CRP23.4mg/L
- ESR36mm/h
- 影像学检查：
- CT示：双侧骶髂关节骨质边缘毛糙，骶髂关节炎（Ⅱ级）
- 既往治疗：地塞米松、环磷酰胺冲击治疗后症状缓解
诊断与辨证
- 诊断：腰痹
- 辨证：肝肾阴虚，湿热痹阻