张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 初诊日期：1980年9月17日
主诉与病史
- 主诉：患者已7个月前自觉疲乏，纳差，右胁隐痛。
- 检查结果：到某医院化验发现乙型肝炎表面抗原阳性，谷丙转氨酶370U，眼巩膜皮肤未见黄染。
- 调治情况：休学调治半年，症状时轻时重，未见好转。于同年8月25日复查肝功能，谷丙转氨酶767U，脑絮+++。
现病史
- 症状：自觉头晕，疲乏，寐差，右胁隐痛，口干口苦。眼巩膜微黄，皮肤无黄染，尿黄。
- 舌脉：舌尖红，舌下有瘀点，苔中后部黄腻，脉弦。
诊断
- 证型：湿热疫毒瘀阻于内，耗伤气阴，证属邪实正虚，为肝郁、脾虚、肝肾亏损并见之证。
- 治疗原则：祛邪与扶正并进，以清利湿热解毒，舒肝解郁化瘀，兼益气养阴，滋养肝肾。