医案整理
基本信息
- 患者姓名：段某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2002年5月13日
病史
- 肝病史：16年前查体时发现患有乙型肝炎，肝功能正常，未与治疗。
- 症状：近2年来间断出现肝功能异常，并伴有乏力，食欲不振。2月份以来乏力加重，并见消瘦。
初诊（2002年5月13日）
1. 体征
- 查体：神清，精神可，面色晦暗，皮肤、巩膜未见黄染，慢肝体征(+)，心肺未及异常，腹软，压痛(-)，反跳痛(-)，肝肋下未及，脾脏肋下3cm,质中，触痛（一），腹水征(+), 双下肢未见水肿。
- 化验：ALT:103U/L, AST:104U/L, TBIL:0.95mg/dl, DBIL:0.4mg/dl, ALB:29.9g/L, GLO:19.2g/L, PALB:85mg/L, TBA:49.6umol/L, CHE:3821U/L, CHO:134mg/dl, PTA:86.2%, WBC:4.4×10°/L, RBC:3.66×1012/L, HGB:118g/L, PLT:71×109/L。
2. 中医诊断
- 诊断：鼓胀、肝积
- 辨证：气阴两虚瘀血阻络