医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 就诊日期：2004年4月10日
- 初诊日期：2004年4月11日
主诉
患者因“反复头痛、头晕伴乏力1年余，加重1个月”前往本单位职工医院就医。
既往病史
- 西医诊断：肾性高血压，慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭（失代偿期）
- 中医诊断：眩晕（脾肾亏虚，肝火上扰）
体征
- 血压：180/100mmHg
- 尿常规：尿蛋白(#)、红细胞(+)，血肌酐197.3μmol/L, 尿素氮9.81mmol/L
初诊
- 症状：头痛，头晕，乏力，腰酸，双下肢轻微浮肿，舌质澹，有齿痕，苔薄，脉弦
- 舌象：舌质澹，有齿痕，苔薄
- 脉象：脉弦
- 血压：175/100mmHg
- 尿常规：尿蛋白(+)、红细胞3~5/HP