医案整理

基本信息

• 患者姓名：梁某
• 性别：男
• 年龄：81岁
• 既往史：长期吸烟史

病史

• 西医诊断：肺恶性肿瘤（中分化鳞癌，术后，EGFR、KRAS基因野生型)
• 治疗史：2011年12月行左下肺癌切除术，2013年12月因肿瘤复发再次手术切除

初诊（2013年12月11日）

1. 症状

• 偶咳嗽咯痰
• 纳眠可
• 二便调
• 舌质红，舌苔黄腻
• 脉弦滑

2. 辨病

• 西医诊断：肺恶性肿瘤（中分化鳞癌，术后，EGFR、KRAS基因野生型)

3. 辨证

• 中医证型：气虚痰瘀阻络

4. 治法

• 益气化痰，祛瘀抑瘤

5. 方药

• 太子参15g, 炙黄芪30g, 石见穿30g, 红豆杉3g, 白花蛇舌草30g, 半枝莲30g, 甘草10g, 白术15g, 龙葵30g, 茅莓根30g, 炒薏苡仁30g, 天花粉30g
• 水煎内服，每日1剂
• 中成药：紫龙金片（一次4片，一日3次) 益气养血、清热解毒抗癌

复诊（2014年7月30日）

1. 症状

• 咳嗽咯痰少作
• 纳眠可
• 夜尿频
• 大便调
• 舌质红，舌苔微黄
• 脉弦滑

2. 方药

• 石见穿15g, 红豆杉3g, 白花蛇舌草15g, 甘草10g, 白术15g, 龙葵15g, 茅莓根15g, 炒薏苡仁15g, 天花粉15g, 玉米须15g, 北沙参15g, 桑螵蛸15g, 益智仁15g
• 水煎内服，每日1剂
• 中成药：紫龙金片扶正抗癌

复诊（2014年12月24日）

1. 症状

• 声嘶
• 咳嗽咯痰少作
• 纳眠可
• 夜尿频
• 大便调
• 舌质红，舌苔微黄
• 脉弦滑

2. 方药

• 石见穿30g, 红豆杉3g, 白花蛇舌草30g, 甘草10g, 白术15g, 龙葵30g, 茅莓根30g, 炒薏苡仁30g, 天花粉30g, 玉米须15g, 预知子30g, 蛇莓30g, 牛蒡子15g, 木蝴蝶15g
• 水煎内服，每日1剂
• 中成药：华蟾素片（一次2片，一日3次）辅助抗癌

复诊（2015年7月8日）

1. 症见

• 偶有头晕心慌
• 纳差眠可
• 夜尿频4~5次
• 大便调
• 舌质红，舌苔微黄
• 脉弦滑

2. 方药

• 石见穿30g, 红豆杉3g, 白花蛇舌草30g, 甘草10g, 白术15g, 龙葵30g, 茅莓根30g, 炒薏苡仁30g, 天花粉30g, 玉米须15g, 预知子30g, 牛蒡子15g, 木蝴蝶15g
• 去玉米须、预知子、牛蒡子、木蝴蝶
• 加益智仁15g温肾缩尿
• 炒谷芽30g、山楂10g、六神曲15g开胃健脾
• 中成药：醋酸甲地孕酮分散片（一次0.16g, 一日2次）增加胃纳
• 中成药：华蟾素片辅助抗癌

复诊（2016年5月11日）

1. 症见

• 倦怠乏力
• 偶头晕
• 纳眠可
• 二便调
• 舌质红，舌苔微黄
• 脉弦滑

2. 方药

• 太子参15g, 石见穿30g, 红豆杉3g, 白花蛇舌草30g, 半枝莲30g, 甘草10g, 白术15g, 龙葵30g, 茅莓根30g, 炒薏苡仁30g, 蛇莓30g, 益智仁15g, 天花粉15g, 黄芪30g, 黄精15g, 山慈菰15g
• 水煎内服，每日1剂
• 中成药：华蟾素片辅助抗癌

专家评述

1. 按照NCCN指南，对于肺腺癌患者推荐进行EGFR基因突变检测，而鳞癌患者EGFR突变实际发生率不到3.6%，故鳞癌患者中不推荐常规EGFR突变检测。但本病例患者拒绝化疗，故尝试进行了EGFR及ALK基因相关检测。对于EGFR基因敏感突变和ALK基因融合突变阴性或突变状况未知的晚期非小细胞肺癌患者，体力状态较好患者，应当尽早开始含铂双药方案的全身化疗。本病例患者高龄，拒绝化疗，接受纯中医药治疗，收到良好的疗效。
2. 肺鳞状细胞癌具有其独特的流行病学，临床病理学和分子学特征（如与吸烟密切相关，EGFR和KRAS突变率低，ALK的重排率低）。同时，鳞癌患者的治疗方案可选择性非常少，通常一线给予含铂双药，二线给予多西他赛，此外无特别推荐的治疗方案。本病例患者手术后未行其他治疗，中医药的治疗良好地预防肿瘤复发与转移。
3. 根据肺癌的证型分布，采用“辨证+辨病”的中医治疗肿瘤原则，以健脾益气、扶正抑瘤为法，拟定扶正抗癌方。扶正抗癌方以四君子汤为底，方中太子参补气养阴生津，黄芪补气升阳、益卫固表，白术健脾燥湿化痰，炒薏苡仁健脾渗湿，甘草益气补中、调和诸药，五药同用有健脾益气补肺化痰之效；山慈菰清热解毒、消痈散结，白花蛇舌草、龙葵清热解毒，石见穿活血化瘀、清热散结，八月札活血理气，茅莓根清热散瘀，全方扶正与祛邪相结合，辨病与辨证相结合，共奏扶正抗癌之功。当患者出现肿瘤标志物升高及出现早期复发迹象时，可酌情增加抗肿瘤中药剂量，以加强抗癌之力。