医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 籍贯：益阳
- 就诊日期：2009年7月21日
主诉
腰部疼痛，活动受限1周。
现病史
- 发病时间：2009年7月14日
- 发病原因：患者工作时不慎从1米高处摔下
- 主要症状：腰部疼痛，活动受限
- 伴随症状：纳少，夜寐不安
- 治疗经过：益阳当地医院就诊，症状未见好转，转来我院就诊
专科情况
- 脊柱外观：无畸形
- 压痛部位：L1~L3椎棘突两旁压痛明显
- 活动受限：腰椎前屈、后伸、旋转活动受限
- 骨盆挤压分离试验：阴性
- 双下肢情况：活动、肌力、感觉、肌张力均正常
- 舌象：质红，苔白
- 脉象：数
- X线检查：腰椎诸骨未见明显异常
- MRI检查：腰段各椎体未见骨折，腰部肌肉软组织挫伤
诊断
- 疾病名称：腰部筋伤
- 辨证：气滞血瘀型