中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2012年7月15日
主诉
左侧偏身感觉异常3月余。
病史
- 发病时间：3个月前
- 发病情况：无明显诱因于洗脚时突发左侧偏身感觉麻木、疼痛
- 诊断：脱髓鞘病
- 治疗情况：经某医院营养神经、激素、B族维生素等对症治疗，疗效不满意
刻下症见
- 神志：清楚
- 精神状态：可
- 左侧偏身症状：不知冷热，伴有麻木及胀痛，时有火热感，左侧T7以下较重，持续性发作，时轻时重
- 饮食：纳可
- 睡眠：安
- 二便：调
- 舌象：淡
- 苔象：白
- 脉象：弦滑
- 体征：四肢肌力Ⅴ级，左侧T7以下针刺觉减退，生理反射存在，病理反射未引出
- 血压：140/80 mmHg
辅助检查
- MRI检查：①T9椎体血管瘤；②颈椎5～7椎间盘突出；③腰椎4～5椎间盘膨出
中医诊断
- 中医诊断：痹症
西医诊断
- 西医诊断：①脱髓鞘病；②颈椎病；③腰椎病
针刺治疗
- 穴位：督脉大椎、陶道、身柱、神道、灵台、至阳及C2～C5、T1～T7夹脊穴，委中、秩边
- 操作：
- 患者取俯卧位
- 局部常规消毒
- 选用0.30 mm×40 mm毫针
- 先直刺督脉、C2～C5夹脊穴
- 然后与皮肤呈45°角向下斜刺T1～T7夹脊穴，深度15～25 mm
- 颈夹脊穴、委中、秩边进针后采用小幅度低频率补法，使局部有酸麻胀感
- 其余穴位常规针刺后行平补平泻
- 留针时间：30分钟
- 治疗频率：每日1次，1周治疗6次，2周为一疗程
- 疗程：治疗2个疗程后，麻痛症状时轻时重，治疗效果不甚满意，遂不再行针刺治疗
复诊情况
- 复诊时间：2014年10月26日
- 症状变化：在过去的1年多内，又辗转北京、天津多家大型三甲医院，经MRI、CT等多项理化检查，均未查出有损伤神经血管的器质性病变
- 治疗调整：在原针灸处方的基础上重点加调神开窍解郁的穴位：百会、四神聪、神门、内关、间使
- 治疗频率：每日1次，1周治疗6次，2周为一疗程
- 疗程：治疗半个疗程后，知寒热，麻木、疼痛感明显缓解，又经半个疗程治疗，症状基本消失，继续巩固治疗1个疗程，随访6个月未复发
按语
- 诊断：顽固性偏身感觉异常2年，多处寻医问药无果，既已排除器质性疾病，故从心理方面入手考虑，有明确心理方面的诱因，明显的强迫症状和躯体形式障碍，总怀疑自己有严重的器质性疾病，进行无休止的反复检查，故可诊断为隐匿性抑郁症，属中医“郁证”范畴
- 病因：中医学认为该病是由多种因素影响产生气、血、痰、火、湿等病机变化，而出现精神症状和多种躯体症状