胆囊炎医案
一、基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：32岁
- 初诊日期：2003年7月4日
- 节气：夏至
二、病史
- 主诉：右上腹疼痛反复发作1年余，因饮酒及进食油腻之品复发1天就诊。
- 现症：
- 右上腹持续性钝痛
- 腹胀
- 呃逆
- 恶心呕吐
- 小便黄赤
- 大便秘结
三、检查
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉滑数
- 体温：38.5℃
- 体征：右上腹肌紧张，莫菲氏征(+)，血白细胞13.7×109/L
- 辅助检查：B超示：胆囊壁水肿，毛糙增厚
四、辨证分析
- 主症：右上腹疼痛、腹胀，为肝胆气机郁滞之象
- 兼症：呃逆、恶心、呕吐，为肝失疏泄，脾胃升降失常之征
- 舌脉：小便黄赤，大便秘结，以及舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热壅盛的临床表现
- 病位：肝胆
- 证型：湿热郁滞，升降失司
五、诊断
- 主证：胁痛
- 证型：肝胆湿热，气机郁滞证
- 西医诊断：慢性胆囊炎急性发作