医案整理
基本信息
- 患者姓名: 曹××
- 性别: 女
- 年龄: 25岁
- 住址: 哈市南岗区新永和街
- 主诉: 双下肢截瘫，大小便障碍1个半月
病史
- 发病时间: 1个半月前
- 发病诱因: 邻居酒醉踢门而入，惊恐殊甚
- 症状发展:
- 次日晨起，双下肢不适
- 3日后，双下肢麻木发胀
- 6日后，腹痛，双下肢沉重无力
- 进一步发展为双下肢运动障碍，大小便失控
住院治疗情况
- 治疗效果: 住院治疗月余，未见好转
- 要求: 针灸治疗
体征检查
- 神志: 清楚
- 语言: 正常
- 舌象: 舌红苔黄薄
- 肺部: 有少许干性罗音
- 感觉: 脐下寸许及双下肢感觉消失
- 肌力: 双下肢呈痉挛性瘫痪，肌力○级
- 反射: 双膝腱反射及跟腱反射亢进，病理反射阳性
- 脉象: 细数
- 脑脊液检查:
- 潘迪反应(+)
- 糖: 2.4~2.9 mmol/L
- 细胞数: 11个
- 氯化物: 684 mmol/L
- 血沉: 46 mm/小时
- 脊髓X光摄片: 正常
- 胸部透视: 右肺为陈旧性肺结核
诊断
- 疾病名称: 痿证（急性脊髓炎）
- 证型: 肝肾亏损型