医案整理
基本信息
- 患者姓名：苗某
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 初诊日期：2006年10月23日
主诉及病史
- 主诉：摔伤右大腿疼痛、活动受限10月余。
- 病史：患者10个月前从3层楼上跌下，摔伤右大腿，当即肿痛，活动受限。经检查，拍片后诊断为“右股骨中段粉碎性骨折”，行手术切开复位、带锁髓内钉内固定术。术后多次复查X线片示右股骨骨折未愈合，5个月前取出股骨近端静力锁钉转换为动力锁钉，但股骨骨折仍然愈合不良。
现病史
- 症状：发病以来神志清，精神倦怠，神疲乏力，腹胀纳少，小便调，大便溏薄。右大腿中段轻度肿胀，前外侧可见一30cm长纵行手术切口瘢痕，愈合良好，膝关节前内侧有一长10cm手术瘢痕。右大腿中段轻度压痛，无明显骨异常活动。右下肢纵轴叩痛(+)。右髋关节活动可，右膝关节活动范围：0°（伸）至90°（屈）；右大腿肌肉萎缩，髌骨上缘上15cm周径较对侧短5cm,右下末梢血液循环、感觉、运动正常。
- 检查：X线片：右股骨中段陈旧性骨折，行股骨带锁髓内钉内固定术后，后侧有一长2.5cm蝶形骨块，骨折线清晰，骨折间隙增宽，局部有少量不连续骨痂存在，近端静力横向锁钉已经取出，骨折对位对线尚好。股骨内髁骨折已经愈合，内有两枚螺丝钉内固定。
诊断
- 诊断：①右股骨中段骨不连，②右股骨内髁陈旧性骨折。
- 证属：肝肾不足，脾胃虚弱，气血亏损。