徐宜厚医案 - 雷某治疗记录
患者信息
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1979年6月1日
病史与症状
- 起病时间：1974年冬天
- 主要症状：皮肤麻木紧张，继而如绳所缚
- 确诊情况：院外确诊为弥漫性系统性硬皮病
- 既往治疗：激素、维生素等药物治疗，病情略有控制，停药后加重
- 检查结果：
- 颜面皮肤：光亮，如蜡所涂
- 口张度：不大
- 舌体活动：受阻
- 鼻翼：缩小变尖
- 表情：澹漠
- 躯干和四肢皮肤：硬化，难以用手捏起
- 指端：冰冷，伸屈不利
- 血液检查：
- 血红蛋白：105g/L
- 红细胞：3.6×10¹²/L
- 白细胞：5×10⁹/L
- 中性粒细胞：0.74
- 淋巴细胞：0.24
- 嗜酸性粒细胞：0.02
- 血沉：62mm/h
- 狼疮细胞：（-）
- 抗核抗体：（+），斑点状
- 心电图：心肌轻度受损
- 钡餐：未发现消化道异常
中医辨证
- 平素表现：
- 特别怕冷
- 气短乏力
- 难以支持工作
- 性欲澹漠
- 指端冰冷
- 冬天更重
- 大便清稀
- 偶有完谷不化
- 每天2~3次
- 脉象：沉细，双尺尤沉伏
- 舌质：澹白，少苔
- 综合脉证：脾肾阳虚，气血亏损