中医医案
患者信息
- 姓名：秦某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 就诊日期：1998年4月16日
主诉
右侧肢体活动不灵20个月。
病史
- 发病时间：20个月前
- 发病诱因：恼怒过度
- 主要症状：脑梗死，意识不清，头痛呕吐，肢体无力、麻木，时作眩晕，血压不稳（210/130mmHg至130/70mmHg）
- 治疗经过：住院治疗后病情好转，但遗留肢体无力、麻木等症状
- 治疗效果：遍治无效，诸医皆言已无康复可能
本次就诊症状
- 主要症状：患侧肢体疼痛、麻木重滞、手足肿胀，头晕耳鸣，舌强语謇，大便艰涩
- 舌象：舌质偏红，苔少
- 脉象：脉细数
体征
- 查体：右侧肢体肌力为Ⅲˉ级
- 辅助检查：颅脑CT示左侧基底节区液化灶、脑萎缩
诊断
- 中医：中风后遗症
- 西医：脑梗死（后遗症期）
辨证
肝肾阴虚，脑萎髓空