医案整理
患者信息
- 姓名：钟某
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 病历号：2013110017
初诊（2013年11月18日）
主诉
心慌、气短1周。
既往史
心肌炎病史5年。
现病史
患者近1周无明显诱因出现心慌、气短，伴手足心热，失眠，多梦。
体征
- 舌象：舌暗红，苔薄白少津
- 脉象：脉细数
- 血压：110/80mmHg
- 心律：80次/分
- 神清，精神可步入病房
- 双眼震（一）
- 咽部无充血，扁桃体（一）
- 心肺（一）
- 肝、脾、腹（一）
- 双眼震（一）
- 闭目难立征（+）
辅助检查
- 动态心电图：①偶发房早。②阵发性房性心动过速，心室率130次/分。
西医诊断
- ①心律失常，偶发房早。
- ②阵发性房性心动过速。
中医诊断
- 诊断：心悸（肝郁气滞、心血瘀阻）