医案整理

患者信息

  • 姓名:洪某
  • 性别:男
  • 年龄:49岁
  • 初诊日期:2020年7月1日

主诉

反复胸痛8月余,加重伴气短1个月。

病史

  • 2019年11月26日:因急性前壁心肌梗死,于左前降支中段植入支架一枚,症状缓解。
  • 2020年5月27日:因胸痛再次入院,于右冠近段植入支架一枚,强化西药治疗1月余,效果不佳。

临床表现

  • 刻下:胸痛较前加重,活动后尤甚,局限于胸骨后,无放射痛,持续3~5 min后自行缓解,伴心悸气短,少气懒言,倦怠乏力,纳寐可,二便调。
  • 舌象:舌紫黯、苔薄白微干
  • 脉象:脉弦涩
  • 否认高血压病史、糖尿病病史

西医诊断

  • 冠心病(心功能Ⅱ-Ⅲ级)
  • 陈旧性前壁心肌梗死

中医诊断

  • 病名:卒心痛
  • 病机:心气渐衰,心血瘀阻,痹阻心脉,不通则痛

治疗方案

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