医案整理
患者信息
- 姓名：洪某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2020年7月1日
主诉
反复胸痛8月余，加重伴气短1个月。
病史
- 2019年11月26日：因急性前壁心肌梗死，于左前降支中段植入支架一枚，症状缓解。
- 2020年5月27日：因胸痛再次入院，于右冠近段植入支架一枚，强化西药治疗1月余，效果不佳。
临床表现
- 刻下：胸痛较前加重，活动后尤甚，局限于胸骨后，无放射痛，持续3~5 min后自行缓解，伴心悸气短，少气懒言，倦怠乏力，纳寐可，二便调。
- 舌象：舌紫黯、苔薄白微干
- 脉象：脉弦涩
- 否认高血压病史、糖尿病病史
西医诊断
- 冠心病（心功能Ⅱ-Ⅲ级）
- 陈旧性前壁心肌梗死
中医诊断
- 病名：卒心痛
- 病机：心气渐衰，心血瘀阻，痹阻心脉，不通则痛