医案整理
患者信息
- 姓名:洪某
- 性别:男
- 年龄:49岁
- 初诊日期:2020年7月1日
主诉
反复胸痛8月余,加重伴气短1个月。
病史
- 2019年11月26日:因急性前壁心肌梗死,于左前降支中段植入支架一枚,症状缓解。
- 2020年5月27日:因胸痛再次入院,于右冠近段植入支架一枚,强化西药治疗1月余,效果不佳。
临床表现
- 刻下:胸痛较前加重,活动后尤甚,局限于胸骨后,无放射痛,持续3~5 min后自行缓解,伴心悸气短,少气懒言,倦怠乏力,纳寐可,二便调。
- 舌象:舌紫黯、苔薄白微干
- 脉象:脉弦涩
- 否认高血压病史、糖尿病病史
西医诊断
- 冠心病(心功能Ⅱ-Ⅲ级)
- 陈旧性前壁心肌梗死
中医诊断
- 病名:卒心痛
- 病机:心气渐衰,心血瘀阻,痹阻心脉,不通则痛