医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2006年3月20日
主诉
胃脘痞胀隐痛2年。
病史
- 2年前：因饮食不慎出现胃脘痞胀隐痛，伴嗳气反酸。
- 2005年11月22日：在江苏省人民医院行胃镜检查，诊断为：食管裂孔疝、反流性食管炎、胃溃疡（胃窦大弯0.5cm×0.5cm, A1期）、胃窦隆起性病变（0.5cm×0.6cm, 胃息肉？）、慢性胃炎。
- 2006年2月16日：在南京鼓楼医院行内镜下息肉摘除术（胃窦前壁0.5cm×0.4cm隆起）。
- 2006年3月：服用奥美拉唑等药物治疗3个月，症状仍未改善。
诊查
- 刻诊：
- 胃脘痞胀隐痛
- 嘈杂似饥
- 烧心
- 反酸
- 易饥
- 咽中不适
- 大便2日一行
- 月经量减少
- 劳后头痛头昏，巅顶跳痛
- 工作久坐
- 既往史：胆囊息肉病史1年余，2年来情绪急躁。
- 舌象：舌苔薄腻微黄，舌尖微红
- 脉象：脉细弦
- 腹诊：腹软，上脘轻压痛，胆囊区无压痛
临床分析
- 证属：肝胃郁热
- 病位：胃，与肝密切相关
- 病理性质：以标实为主