医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：2006年3月30日
主诉
- 低热间作3年余
- 上腹痞胀隐痛1年
病史
- 1992年因胆囊息肉行胆囊切除术
- 2002年11月以来无明显诱因出现低热，体温37.5℃～37.8℃
- 1年来上腹痞胀隐痛，夜间尤甚，嗳气不遂，得嗳则舒，兼酸苦水，经常口苦，手掌色红，抖动，大便日行2～3次，仍时有低热
- 2005年7月1日在江苏省人民医院查胃镜示慢性胃炎伴胆汁反流，并行胃息肉摘除，迭进中西药治疗未效
- 既往有眩晕史
体征与检查
- 舌质偏红，舌苔薄白，脉细小数
- 甲状腺功能正常
- 结核菌素试验阴性
- CRP、ESR、ASO、RF、ANA等均正常
- 2005年7月1日胃镜检查：慢性胃炎伴胆汁反流
- 2006年3月31日复查甲状腺功能、血糖等正常
- 甲状腺不肿大，血压偏低
诊断与辨证
- 初诊：阴虚阳亢，内风暗动，肝气犯胃，肝胃郁热
- 二诊：胆热犯胃，胃气上逆，少阳不和
- 三诊：胆囊切除术后，少阳不和，胆经郁热，肝虚有风