轻度萎缩性胃炎医案

基本信息

  • 患者姓名:杨某某
  • 性别:男
  • 年龄:44岁
  • 民族:汉族
  • 职业:江西省修水县农资公司干部
  • 婚姻状况:已婚
  • 初诊日期:1988年9月27日
  • 病历号:88-3801

病史

1. 主诉

患者间断性胃脘胀满3年。

2. 现病史

3年前因食过硬食物引起胃脘胀满,伴烧心、纳差,未经系统治疗,间断服用“胃仙—U”、“胃得乐”及中药,病情时轻时重。近期无明显诱因而致症状加重,遂来我院就诊。现症:胃脘部胀满,偶有阵发性疼痛,伴烧灼感,夜间明显,恶心欲吐,晨起尤甚,时眩晕,心悸,乏力,纳差,日食300g,夜寐差,大便溏,日行4次,小便黄。

3. 既往史

  • 无肝炎及结核等传染病史。
  • 吸烟20年,每日10支。
  • 饮茶史10年,已戒半年。
  • 无饮酒嗜好。
  • 家族中无同类病患者。

体格检查

  • 体温:36℃
  • 脉搏:84次/分
  • 血压:16/8.5kPa
  • 发育正常营养中等
  • 全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大
  • 齿龈无红肿
  • 咽无充血双扁桃体不大
  • 心肺未见异常
  • 腹软中上腹有轻压痛
  • 肝脾未及
  • 脊柱四肢及神经系统检查未见异常

实验室检查

  • 肝功能正常
  • HBsAg(一)
  • 血清胃泌素:63.1pg/ml。
  • 胃酸分泌功能测定:BAO1.73mEq/h; MAO14.1mEq/h; PAO20.82mEq/h。壁细胞数10.41亿个。提示:胃酸分泌功能正常。乳酸试验阴性。

中医诊断

  • 诊断:胀满。

西医诊断

  • 诊断:轻度慢性萎缩性胃炎。

治疗方案

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