轻度萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：杨某某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 民族：汉族
- 职业：江西省修水县农资公司干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1988年9月27日
- 病历号：88-3801
病史
1. 主诉
患者间断性胃脘胀满3年。
2. 现病史
3年前因食过硬食物引起胃脘胀满，伴烧心、纳差，未经系统治疗，间断服用“胃仙—U”、“胃得乐”及中药，病情时轻时重。近期无明显诱因而致症状加重，遂来我院就诊。现症：胃脘部胀满，偶有阵发性疼痛，伴烧灼感，夜间明显，恶心欲吐，晨起尤甚，时眩晕，心悸，乏力，纳差，日食300g,夜寐差，大便溏，日行4次，小便黄。
3. 既往史
- 无肝炎及结核等传染病史。
- 吸烟20年，每日10支。
- 饮茶史10年，已戒半年。
- 无饮酒嗜好。
- 家族中无同类病患者。
体格检查
- 体温：36℃
- 脉搏：84次/分
- 血压：16/8.5kPa
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
- 齿龈无红肿。
- 咽无充血，双扁桃体不大。
- 心肺未见异常。
- 腹软，中上腹有轻压痛。
- 肝脾未及。
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 肝功能正常。
- HBsAg(一)。
- 血清胃泌素：63.1pg/ml。
- 胃酸分泌功能测定：BAO1.73mEq/h; MAO14.1mEq/h; PAO20.82mEq/h。壁细胞数10.41亿个。提示：胃酸分泌功能正常。乳酸试验阴性。
中医诊断
- 诊断：胀满。
西医诊断
- 诊断：轻度慢性萎缩性胃炎。