轻度萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名:杨某某
- 性别:男
- 年龄:44岁
- 民族:汉族
- 职业:江西省修水县农资公司干部
- 婚姻状况:已婚
- 初诊日期:1988年9月27日
- 病历号:88-3801
病史
1. 主诉
患者间断性胃脘胀满3年。
2. 现病史
3年前因食过硬食物引起胃脘胀满,伴烧心、纳差,未经系统治疗,间断服用“胃仙—U”、“胃得乐”及中药,病情时轻时重。近期无明显诱因而致症状加重,遂来我院就诊。现症:胃脘部胀满,偶有阵发性疼痛,伴烧灼感,夜间明显,恶心欲吐,晨起尤甚,时眩晕,心悸,乏力,纳差,日食300g,夜寐差,大便溏,日行4次,小便黄。
3. 既往史
- 无肝炎及结核等传染病史。
- 吸烟20年,每日10支。
- 饮茶史10年,已戒半年。
- 无饮酒嗜好。
- 家族中无同类病患者。
体格检查
- 体温:36℃
- 脉搏:84次/分
- 血压:16/8.5kPa
- 发育正常,营养中等。
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
- 齿龈无红肿。
- 咽无充血,双扁桃体不大。
- 心肺未见异常。
- 腹软,中上腹有轻压痛。
- 肝脾未及。
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 肝功能正常。
- HBsAg(一)。
- 血清胃泌素:63.1pg/ml。
- 胃酸分泌功能测定:BAO1.73mEq/h; MAO14.1mEq/h; PAO20.82mEq/h。壁细胞数10.41亿个。提示:胃酸分泌功能正常。乳酸试验阴性。
中医诊断
- 诊断:胀满。
西医诊断
- 诊断:轻度慢性萎缩性胃炎。