中度慢性萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：孙某某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：河北省新乐县副食品公司工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1989年5月4日
- 门诊号：89-4360
病史摘要
患者胃脘闷痛伴烧心、泛酸2年。因饮食饥饱失常及易怒导致症状加重，经服“胃得宁”无效，遂来我院就诊。
主要症状
- 胃脘闷痛，甚者刺痛
- 烧心、泛酸
- 恶心欲吐
- 口干
- 两胁肋及后背疼痛不适
- 左肩臂时有麻木无力
- 夜寐差
- 大便干，2~3日一行
- 小便黄
既往史
- 无肝炎及结核病史
- 无烟、酒嗜好
- 性情急躁易怒
家族史
- 无同类病患者
体格检查
- 体温：36℃
- 脉搏：70次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：18/9.5kPa
- 发育正常
- 营养中等
- 全身浅表淋巴结不大
- 咽部无充血，扁桃腺不大
- 心肺无异常
- 腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛
- 肝脾未触及
- 肠鸣音正常存在
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 肝功能：(-)
- HBsAg：(-)
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎