医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：男
- 年龄：3个月
- 就诊日期：1959年1月15日
- 主要症状：发热、咳嗽、阵发性咳嗽、咳后作喘、鼻扇气促、面发青紫、泄泻
病程与治疗
- 病程：1个月以来有阵发性咳嗽，近7天加重，咳后作喘，鼻扇气促，咳甚则面发青紫，微发热，纳食尚可，3天前开始泄泻，日10余次，为黄绿色水样物，夹有奶瓣，未夹脓血及粘液，小便色黄而少。
- 住院检查摘要：
- 发育营养：好
- 神智：清
- 皮肤：弹性正常
- 皮下脂肪层：分布均匀
- 头颅：不方，囟门约1cm×1cm, 颅缝处似有重迭现象
- 口腔黏膜：(-)
- 咽部：明显充血，扁桃体轻度肿大
- 心音：稍钝
- 呼吸：较急促而浅
- 两肺：呼吸音粗糙，有散在干罗音及喘鸣音，右肺后下有散在性水泡音
- 腹软，肝在右肋下约1~1.5cm, 脾未触及
- 神经系统检查：除膝反射轻度亢进外，余均为(-)
- 血化验：
- 白细胞总数：4650/mm³
- 中性粒细胞：37%
- 淋巴细胞：62%
- 单核细胞：1%
- 诊断：小叶性肺炎，单纯性消化不良