医案整理

基本信息

• 患者姓名：黄某某
• 性别：女
• 年龄：6岁半
• 初诊日期：1991年5月14日

主诉及病史

• 主诉：发热咳嗽2天，加剧伴气促1天。
• 病史：2天前无明显诱因而发热咳嗽，在当地服西药未效。昨起壮热，咳嗽加剧，并略见气喘，喉间有痰，胃纳不佳，口干喜饮，二便尚调。

体征及检查

• 体温：38.8℃
• 面色：略红
• 咽部：稍红
• 舌象：红，苔薄黄
• 脉象：浮数
• 听诊：右肺听诊闻中小水泡音
• 胸透：右中肺支气管肺炎

诊断

• 诊断：肺炎喘嗽（风热闭肺）

治疗方案