中医医案整理
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 入院日期：1972年5月26日
既往史
- 无“急性肾炎”史
- 有“面肌痉挛”史
体格检查
- 体温：37℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：140/90mmHg
- 发育：正常
- 营养：尚可
- 神清合作
- 皮肤：无瘀斑及“尿素霜”
- 淋巴结：不大
- 毛发：无脱落
- 巩膜：无黄染
- 左侧面肌痉挛
- 颈软
- 甲状腺：不大
- 气管：居中
- 胸：无畸形
- 两肺：清晰
- 心界：不大
- 腹：平软，无压痛
- 肝脾：(-)
- 下肢：轻度浮肿
- 体重：65kg
实验室检查
- 尿：蛋白(+++)
- 镜检：白细胞0-1，颗粒管型0-1
- 血：非蛋白氮64.2mmol/L, 二氧化碳结合力15.58mmol/L
西医诊断
- 慢性肾炎
中医辨证施治
- 症状：面色苍白，浮肿，多梦易惊，健忘，脘腹胀满，少腹阵痛控睾，舌澹苔薄，脉弦细
- 证属：心脾两虚，厥气上络