李某鼻室医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：职员
- 初诊日期：2010年6月10日
主诉与病史
- 主诉：反复鼻塞2年，加重3天。
- 病史：3天前感冒后出现鼻塞，呈交替性，鼻涕不易擤出，嗅觉减退，咽痛，似有痰感。就诊时患者诉交替性鼻塞，受凉益甚，涕稍黏白，频咯吐稀痰，伴有嗅觉减退、头昏沉重、常恶风自汗，遇寒尤甚。
- 既往史：类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好，无特殊冶游史。无其他特殊病史。
专科检查
- 鼻腔检查：鼻黏膜澹红，双下甲肿胀，表面光滑，触之柔软，麻黄素收缩反应好，鼻中隔左偏，中鼻甲水肿，鼻咽部及咽喉未见异常。
- 辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。
- 主观法嗅觉检查：双侧嗅觉轻度减退。
辨证分析
- 辨证：肺脾气虚，外卫不固，邪滞鼻窍，故鼻塞不通；肺卫不固，不能抵御外寒，故恶风自汗，遇寒时症状加重；证属虚寒，故鼻黏膜肿胀色澹红、流涕白黏；肺不布津，聚而生痰，肺气上逆，故咳嗽痰稀；脾虚运化失常，则饮食欠佳、大便时溏；少气懒言，倦怠乏力，舌澹苔白，脉弱，均为气虚之象。
- 诊断：鼻室（慢性鼻炎急性发作）。
- 辨证：肺脾气虚，邪滞鼻窍证。