萎缩性胃炎伴中度肠化医案
患者信息
- 姓名：万某某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 职业：辽宁省水利设计院工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1983年1月6日
- 门诊号：82—0276
病历摘要
主诉
患者间断性胃脘胀痛、堵闷1年半，加重半年。
现病史
- 1年半前：出现胃脘胀痛，伴堵闷感，服药（不详）治疗稍缓。
- 半年前：病情加重，胃镜诊断为“（胃窦、体部）慢性浅表萎缩性胃炎，伴胃底部浅表糜烂性胃炎”。
- 1982年12月：胃镜诊断为“萎缩性胃炎，肠上皮化生”。病理诊断：中度浅表性胃炎伴中度肠化生。
既往史
- 无肝炎及结核等传染病史。
- 无特殊嗜好记载。
- 家族史不详。
体格检查
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。
- 浅表淋巴结未触及肿大。
- 咽无充血，双扁桃体不大。
- 心肺听诊未见异常。
- 腹软，剑突下有轻压痛，肝脾未及。
- 肠鸣音正常存在。
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常。
辅助检查
- 1982年7月3日：纤维胃镜检查（型号JK, 编号1866）报告：食道、贲门未见异常改变，胃底可见散在片状粘膜下出血，胃体粘膜呈红灰相间，细颗粒状，凹凸不平，胃窦粘膜红灰相间，细颗粒状，凹凸不平，血管轻度显露。
- 1982年12月18日：纤维胃镜检查（型号GF—B2, 编号4724）报告：食道、贲门胃镜进入顺利，未见异常。胃体、胃底、胃角、胃窦粘膜发白，粘膜平滑，可见粘膜下静脉及毛细血管显露，以胃窦及小弯垂直部为重。
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴中度肠化