慢性萎缩性胃炎伴食管炎
患者信息
- 姓名：史某某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省井陉县城关中学教师
- 初诊日期：1985年12月28日
- 病历号：14041
病历摘要
- 主诉：胃脘胀闷26年，加重2个月。
- 病史：
- 1959年因进食过快、过热及硬食物后出现胃脘剧痛，经食用红枣小米粥3周后好转。
- 1963年后经常吃红薯，胃脘痛再度发作，经服中药好转。
- 1985年10月患者感冒后出现胸闷、胸痛，胃脘胀闷、隐痛伴烧灼感，以饭后为甚，常有嗳气。
- 20天前在3502医院行胃镜检查报告：慢性萎缩性胃炎。
- 既往患者嗜食辛辣之品并嗜烟。
- 家族史无特殊记载。
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：12.5/9.5kPa
- 发育正常
- 营养较差，形体消瘦
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 咽无充血，双扁桃体无肿大
- 心肺未见异常
- 腹平软，肝脾未扪及
- 上腹部压痛，未触及包块
- 肠鸣音正常存在
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
- 舌暗红，苔薄黄，脉弦滑
实验室检查
- 血红蛋白：12g/dl
- 白细胞总数：4100/mm³
- 血沉：2mm/h
- 血糖：64mg%
- 肝功能：(-)
- HBsAg：(-)
- 尿常规：(-)
- 大便常规：(-)
X线检查
- 心肺透视：未见异常
心电图检查
- 报告：窦性心律，大致正常心电图
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎
- 食管炎