医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 初诊时间：2014年4月11日
主诉及病史
- 主诉：发热、咽痛3天，加重1天。
- 既往史：有惊厥病史。
现病史
- 初诊情况：
- 发热，体温达38.9℃。
- 咽部疼痛，无汗，无鼻塞、流涕，偶有咳嗽，无咳痰。
- 给予布洛芬及小儿感冒颗粒治疗1天，效果欠佳。
- 继续给予头孢及四季抗病毒口服液治疗1天，效果欠佳。
体征及舌象
- 现症：发热明显，微恶风，无汗，咳嗽，少痰，咽红肿痛，口唇干，睡眠欠佳，纳差，小便量少，大便正常。
- 舌象：舌质红，苔薄黄，脉浮数。
西医诊断
- 诊断：急性上呼吸道感染。
中医诊断及证型
- 诊断：感冒。
- 证型：风热外犯证。