黄建业医案 - 小儿麻疹顺证
基本信息
- 患者姓名：赖某
- 性别：男
- 年龄：9个月
- 医案编号：078H005
- 初诊日期：1998年3月16日
主诉与病史
- 主诉：发热5天，伴咳嗽，皮疹2天。
- 病史：早产儿，出生体重2kg。近1个月反复出现咳嗽、发热，一直使用西药（不详）。未接种“麻疹”疫苗。
症状与体征
- 症状：高热，颜面、颈部、胸背部有红色细小皮疹，咳嗽气急，流清涕，泪水汪汪，尿短黄，神疲喜睡。
- 体征：
- 体温：39.5℃
- 心率：120次/分
- 呼吸：30次/分
- 前囟：平坦，约2.0cm×2.0cm
- 神倦，热性病容
- 颜面部、颈部、胸背部可见红色皮疹，疹点色泽鲜红，分布均匀
- 双眼睑红肿，多泪
- 口腔面颊黏膜红赤，凹凸不平，有黏膜疹，麻疹斑(+)，咽部充血明显(++)
- 舌质红，少津，舌苔白厚，指纹紫
- 双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音
诊断
- 西医诊断：麻疹（出疹期）
- 中医诊断：小儿麻疹，顺证
辨证分析
- 病因：麻毒时邪从口鼻而入，直犯肺脾，麻毒为阳邪，毒甚热深，正邪交争，抗邪外出。
- 病机：
- 高热5天持续不退：邪在肺卫，肺窍不通，肺失宣降。
- 咳嗽、流清涕：邪在肺卫。
- 皮疹从全身由上而下透发：邪入气分，正气祛邪外出。
- 高热、面赤、咽红、尿黄：热毒炽盛。
- 麻疹斑为麻疹出疹期的特殊体征。