中医医案
患者信息
- 姓名：吕X
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年8月23日
主诉
头痛、鼻塞、咽痛、发热3天。
现病史
3天前进出空调环境后，即感头昏、头痛、发热、恶风，口干咽燥疼痛，鼻塞，即自购“感冒药”，服之效不着，特来求诊。起病以来，微有汗出，擤出澹黄溷浊鼻涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，小便黄。食欲下降，夜眠欠安，口微渴，欲冷饮。无心慌气促，无咳嗽。
既往史
既往体健，无特殊病史可询。
体格检查
- 体温：38℃
- 脉搏：98次/分钟
- 血压：116/76mmHg
体征
- 发育：可
- 营养：良好
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 巩膜、皮肤：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 咽部：充血，扁桃体不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：98次/分钟，律齐，无杂音
- 肺部：听诊未见明显异常
- 腹：软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
舌象
- 舌质：红
- 苔：薄黄
- 脉象：浮数
诊断
- 中医诊断：烧热症
- 西医诊断：上呼吸道感染