中医医案
初诊
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 就诊日期：2018年10月15日
- 主诉：发热、咳嗽7天
现病史
患者7天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，发热，体温最高达39.5℃，服头孢克肟、清开灵颗粒等药，未见好转，并觉右胁肋刺痛，乏力，无胸闷心慌，无夜间潮热盗汗，无恶心、呕吐，无鼻塞流涕。
既往史
既往体健。
刻下症状
- 发热，但热不寒
- 咳嗽阵作，痰黄质黏、难以咳出、量中等
- 右胁肋刺痛
- 精神不振
- 口干
- 纳谷不香
- 小便调
- 大便不成形、黏滞不爽
- 无腹痛
- 夜寐欠安
体格检查
- 体温：38℃
- 听诊两肺呼吸音粗，右下肺可及少许湿啰音
- 心率：96次/分，律齐
- 舌质红，苔薄黄腻，脉滑数带弦
实验室检查
- 血常规示白细胞12.4×109/L, 中性粒细胞比率79%
辅助检查
- 胸部X线片示右下肺模煳阴影
诊断
- 西医诊断：右下肺炎
- 中医诊断：风温肺热病（痰热壅肺）