孙某医案
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：11岁
- 职业：学生
- 初诊日期：2005年9月20日
主诉与病史
- 主诉：全身水肿一周
- 病史：患者素日患扁桃体炎，未重视服药治疗。
症状
- 面部及下肢轻度水肿
- 胸腹部胀满不适
- 食后腹胀
- 尿量减少
- 大便日行一次
- 查体：
- 面色不华
- 体瘦
- 眼睑水肿
- 两肺部听诊呼吸音减弱
- 腹胀大，叩之有移动性浊音
- 双下肢发凉且有指凹性水肿
- 阴囊水肿
- 血压：110/70mmHg
- 舌象：舌质澹红，舌苔薄腻
- 脉象：脉沉细
- 实验室检查：
- 尿常规：蛋白(+++)，红细胞(++)，隐血(++)
- 血生化检查：
- 总蛋白59.00g/L
- 白蛋白29g/L
- 球蛋白30g/L
- 谷丙转氨酶30U/L
- 谷草转氨酶25U/L
- 尿素氮8.50mmol/L
- 血肌酐53.00μmol/L
- 总胆固醇7.80mmol/L
- 三酰甘油2.65mmol/L
- 影像学检查：
- 彩超示：左肾先天性异常，马蹄肾，双肾实质轻度弥漫性改变，双侧胸腔积液，腹水
诊断
- 中医诊断：水肿
- 西医诊断：肾病综合征
辨证分析
- 证型：脾虚水湿内侵，肾阳不足
- 病因：先天不足，后天失养