医案整理
患者信息
- 姓名：董某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 首次发现时间：1993年
- 首次发现症状：乙型肝炎（HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+); 肝功能基本正常）
病史
- 2002年9月：患者感到腹部憋胀，尿少，至交大二附院求治，被诊断为“肝硬化失代偿期”，住院给予利尿、保肝对症支持治疗后，腹水消失出院。
- 2003年1月、6月、10月：患者因腹胀、尿少住入交大二附院，经治腹水消失出院。
- 2004年5月：患者因感冒再次感到腹胀，双下肢水肿，来我院中医治疗。
体征与实验室检查
- B超检查：肝硬化并腹水、脾大
- 实验室检查：
- ALT：91u/L
- AST：82u/L
- A：34.5g/L
- G：33.7g/L
- HBV DNA：3.4×10^5
- 临床症状：
- 腹胀，按之如囊裹水
- 脘腹痞胀，得热稍舒
- 疲乏无力
- 畏寒
- 小便少
- 大便溏
- 舌象：舌质暗澹，苔白腻
- 脉象：脉缓
西医诊断
- 肝炎肝硬化
中医诊断
- 病名：臌胀
- 证型：寒湿困脾型