医案整理

基本信息

  • 患者姓名:张××
  • 性别:男
  • 年龄:13岁
  • 初诊日期:1981年8月26日
  • 病历号:55586

主诉

1980年6月中旬,患儿肛门左后方忽然肿疼,伴有发烧、疲倦、食欲不振、行动困难。曾至县医院治疗,注射青、链霉素等,约一个多月之久,局部肿疼不消,夜不得眠,后经医院做切开引流术,排出脓液很多,自此症状明显好转,敷药二十多天,又经挂线治疗,至今一年多,疮口仍不愈合,脓水淋漓,常有发热恶寒,肿疼难忍,影响正常活动和学习。自幼体质较弱,无其它重病史。

体征

  • 局部检查:截石位4点肛缘有较大沟状瘢痕,沟内有伤口,腐肉增生,流脓性分泌物。指诊:直肠光滑,括约肌较松弛,沟状瘢痕高至直肠环肌以上,直肠环肌部分切断。
  • 管道检查:以圆头探针自伤口慢慢探入,顺管道向上可通向截石位67点,超过直肠环上方3厘米,仅隔一层粘膜而未通直肠腔内,伤口下方管道通向4点距肛缘89厘米皮下,为皮下囊腔性管道,蓄脓很多不易排出,形成复杂性高位肛瘘。

辨证

证型:湿热下注,壅聚肛肠,蕴毒成脓,旁串成瘘。

治疗方案

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