慢性再生障碍性贫血医案

患者信息

• 姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：65岁
• 诊断：
  • 中医：虚劳（脾肾阳虚）
  • 西医：慢性再生障碍性贫血

初诊（2005-06-03）

1. 主诉

• 患者1986年5月查体时发现外周血三系细胞轻度减低，后经骨髓穿刺诊为“再生障碍性贫血”。予中西医结合治疗，病情尚稳定。2000年8月因病情加重，外周血三系细胞重度减低，在本院住院治疗，予环孢素、康力龙、输血等对症支持治疗，病情改善不显。出院后坚持服用焦中华教授中药，现血红蛋白已升至69g/L,血小板升至42.5×10°/L。
• 目前患者无出血，有时低热，乏力，面部时有瘙痒，纳可，眠差，二便调。

2. 体征

• 查体：神清，面色萎黄，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺(-)，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，舌质澹，体胖，苔薄白，脉细。

3. 实验室检查

• 血常规：白细胞1.51×10°/L, 血红蛋白69g/L, 血小板42.5×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、菟丝子30g、枸杞子24g、仙鹤草45g、藕节45g、女贞子24g、旱莲草30g、鸡血藤15g、连翘18g、砂仁15g、炒三仙各12g、仙灵脾15g、党参24g、炒枣仁30g、地龙12g、熟附子36g(先煎)、肉桂6g、鹿角胶20g(烊化)、三七粉3g(冲)、甘草6g。
• 20剂，水煎服，日一剂。

二诊（2005-06-28）

1. 主诉

• 无发热，下肢皮肤有少许紫斑，纳可，二便调。

2. 体征

• 舌质澹，苔薄黄，脉弦细。

3. 实验室检查

• 血常规：白细胞1.55×10°/L, 血红蛋白83g/L, 血小板35×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：上方加牡丹皮15g。
• 20剂，水煎服，日一剂。

三诊（2005-07-26）

1. 主诉

• 现患者皮肤有出血斑，无齿衄，无鼻衄，不发热，纳可，二便调。

2. 体征

• 舌质澹，苔薄黄，脉弦细。

3. 实验室检查

• 血常规：白细胞1.7×10°/L, 血红蛋白68g/L, 血小板37×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：初诊方加小蓟24 g、卷柏15 g。
• 30剂，水煎服，日一剂。

四诊（2005-09-02）

1. 主诉

• 体温正常，无出血倾向，纳可，二便正常。

2. 体征

• 舌质澹，苔黄厚，脉弦。

3. 实验室检查

• 血常规：白细胞2.7×108/L, 血红蛋白70g/L, 血小板39×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、菟丝子30g、枸杞子24g、仙鹤草30g、藕节45g、女贞子24g、旱莲草30g、连翘24g、鸡血藤15g、党参24g、仙灵脾15g、茜草15g、砂仁9g、炒三仙各12g、陈皮12g、鹿角胶20g(烊化)、三七粉3g(冲)、甘草6g。
• 30剂，水煎服，日一剂。

五诊（2005-10-14）

1. 主诉

• 目前无明显出血症状，不发热，纳食可，二便调。

2. 体征

• 舌质澹，苔薄黄，脉细。

3. 实验室检查

• 血常规：白细胞2.7×10°/L, 血红蛋白77g/L, 血小板34×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：上方加熟附子36g(先煎)、肉桂6g。
• 30剂，水煎服，日一剂。

六诊（2005-12-09）

1. 主诉

• 患者无出血，无发热，纳可，下肢发痒，无皮疹，二便调。

2. 体征

• 舌质澹，苔小黄，脉弦细。

3. 实验室检查

• 血常规：白细胞3.6×10°/L, 血红蛋白81g/L, 血小板46×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：上方加当归15g、牡丹皮18g、改熟附子60g(先煎)。
• 30剂，水煎服，日一剂。

七诊（2006-05-26）

1. 主诉

• 半年来坚持服中药，目前无明显出血症状，自述手足心热, 体温正常, 纳眠可, 二便调。

2. 体征

• 舌质澹, 苔薄白, 脉沉缓。

3. 实验室检查

• 血常规: 白细胞3.56×10°/L, 血红蛋白91g/L, 血小板43×10°/L。

4. 治疗方案

• 方药：菟丝子30 g、枸杞子24g、生黄芪30.g、炒白术15g、茯苓24g、仙鹤草30g、藕节45g、女贞子24g、旱莲草30g、连翘18g、鸡血藤15g、党参24g、仙灵脾15g、茜草15g、炒三仙各12g、桂枝6g、鹿角胶20g(烊化)、三七粉3g(冲)、熟附子100g(先煎)、甘草6g。
• 30剂，水煎服，日一剂。

疗效

服药一年余，先后调整治疗7次，症状改善，三系逐渐升高，显效。

按语

本病属中医学“虚劳”之脾肾阳虚型。久病邪气过剩，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成虚劳。治以补脾益肾，拟益血方加减：生黄芪、炒白术、茯苓、党参、菟丝子、枸杞子、女贞子补益气血，气血生则脾肾健，仙鹤草、藕节、鸡血藤、三七粉、茜草等止血补血，肉桂、鹿角胶、补骨脂等补益阳气，大剂量熟附子先煎大助阳气，全方共奏补益气血、健脾益肾之效。肾为先天之本，脾为后天之本，补脾益肾，先后天同补，气血生则促使正气恢复，其中加止血与活血化瘀药取其瘀血不去、新血不生之意，疗效更加。