谢仁敷医案
患者信息
- 姓名：韩某
- 性别：女
- 年龄：19岁
- 婚姻状况：未婚
- 职业：学生
- 病历号：16431
- 初诊日期：1987年3月7日
主诉
- 头晕心悸4个月
- 牙龈出血2个月
现病史
- 1年前已觉面色发黄，当时无特殊自觉症状。
- 近4个月来渐觉头晕乏力，心悸，活动后更显着。
- 两个月来常牙龈出血，有时鼻衄，皮肤反复出血点，月经量增多。
- 起病以来无发热，在当地检查发现贫血，予以中西药物治疗（药名不详），未见效果。
脉症
- 头晕耳鸣
- 心悸乏力，动则益甚
- 手足心热
- 牙龈出血
- 食纳尚可，二便自调
- 舌澹，苔薄白
- 脉沉小
过去史
- 无特殊疾病或服药史
月经史
- 14岁初潮，经期规律
- 近两个月来经量明显增多，历时10余天
体检
- 肤色苍白
- 皮肤散在出血点或瘀斑，以下肢多见
- 浅表淋巴结不大
- 心尖可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音
- 心率92次/分
- 双肺呼吸音清晰
- 腹软，肝脾未扪及虚
实验室检查
- 血红蛋白：64克/升
- 白细胞：2.5×10°/升
- 分类：中性分叶核45%，淋巴55%
- 血小板：15×10°/升
- 网织红细胞：1.0%
- 尿常规正常
- Rou's试验阴性
- 肝功能正常
- 血Ham's试验、糖水试验、热溶血试验、抗人球蛋白试验均阴性
- 骨髓象：增生活跃，粒：红为0.88，粒系可见裸核及空泡变性，红系增生，可见巨幼样变，全片见巨核细胞2个，铁粒幼细胞98%，未见环形铁粒幼细胞
西医诊断
- 骨髓增生异常综合征Ⅰ型——难治性贫血
中医诊断
- 虚劳——阴阳气血俱虚