中医医案
基本信息
- 患者姓名：文某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 职业：职员
- 初诊日期：2014年3月2日
主诉与病史
- 主诉：反复四肢皮肤紫癜伴牙龈渗血半年，加重5天。
- 病史：患者半年前不明原因出现四肢皮肤紫癜，牙龈渗血，未引起重视，后病情逐渐加重，全身出现紫斑，到当地医院就诊。血常规示：血小板7×10°/L，给予泼尼松等治疗，病情好转，停用药物。之后病情反复发作，均靠激素控制病情。因精神刺激加之过度劳累，病情再次复发，且较前加重，到省医就诊。血常规示：血小板19×10°/L，骨髓穿刺示：巨核细胞明显增多，伴成熟障碍。诊断：特发性血小板减少性紫癜。给予泼尼松每天12片，病情好转，逐渐减量，但血小板再次降低，出血症状复发，同时伴有失眠健忘，倦怠乏力等症状。因激素始终不能减量，故求诊于傅教授以寻中医治疗。
刻诊
- 面色：紫黯
- 四肢：多处紫点、紫斑
- 牙龈：出血
- 心悸：有
- 失眠健忘：有
- 倦怠乏力：有
- 少气懒言：有
- 纳食减少：有
- 月经量多：有
- 舌质：紫黯，边有齿痕
- 苔：薄
- 脉：沉细无力
复查血常规
- 血小板：25×10°/L
中医诊断
- 中医诊断：紫斑（气不摄血）
西医诊断
- 西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
辨证论治
- 辨证：患者平日为生活奔波劳倦，忧思过度，损伤心脾，气血亏虚，气不摄血，血行于脉外而发为本病。若渗于皮肤之间发生皮肤紫斑，逆上而行则牙龈出血，血液下行则可见月经过多。若脾气亏虚，气血生化乏源，则见少气懒言、神疲乏力、食少纳呆、便溏；气血乏源，无以濡养心脉，心血不足则心悸、失眠、健忘。舌质紫黯，边有齿痕、苔薄、脉沉细无力均为脾气亏虚之象。