医案整理

一诊

患者信息：

• 姓名：郭某
• 性别：女
• 年龄：80岁
• 诊日：2010年12月15日

主诉： 近日外感，胃脘不适，食后胃胀，胃痛。

舌脉：

• 舌红
• 苔白
• 脉弦

证属： 外邪犯胃，胃失和降。

治宜： 调气机，和脾胃。

处方：

• 香苏散合半夏泻心汤化裁方
  • 苏叶 6克
  • 香附 10克
  • 陈皮 6克
  • 炙甘草 3克
  • 砂仁 6克
  • 半夏 6克
  • 黄连 6克
  • 党参 3克
  • 干姜 1克
  • 蒲公英 15克
  • 生麦芽 30克
  • 炒谷芽 30克
• 剂数：7剂

二诊

服药后反应：

• 服药后胃胀，外感改善。
• 现：食多后胃胀不适。

舌脉：

• 舌红
• 苔黄厚
• 脉沉

处方：

• 原方减炒谷芽、干姜
• 加炒莱菔子 10克
• 枳壳 6克
• 剂数：7剂

三诊

服上方反应：

• 服上方疗效尚可。
• 近2周外感，面部受风，上颌关节处疼痛。

舌脉：

• 舌暗
• 苔黄厚
• 脉沉

处方：

• 黄芪赤风汤合枳术丸加减
  • 黄芪 20克
  • 赤芍 10克
  • 防风 10克
  • 巴戟天 10克
  • 白术 20克
  • 枳实 10克
  • 佛手 3克
  • 香橼 6克
  • 生麦芽 30克
• 剂数：7剂

按语

• 一诊取香苏散和胃逐邪，恢复脾胃功能，故服药后即生效。
• 三诊方加巴戟天、防风祛面风，可除上颌关节疼痛。