医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：58岁
• 初诊日期：1984年7月22日

主诉与病史

• 主诉：脘胁胀痛伴口腔溃疡多年。
• 病史：多年来反复胃脘及右胁胀满疼痛，曾在外院检查诊断为“胆囊炎，多发性胆结石”。且经常口腔及舌面出现溃疡，疼痛较明显，平素头晕，口燥，便行欠畅。

舌脉特征

• 舌象：舌苔黄腻
• 脉象：脉弦滑

辨证与诊断

• 辨证：肝胆失于疏泄，湿热交阻蕴结。
• 诊断：
  • 胆囊炎
  • 胆石症
  • 口腔溃疡

治疗方案