刘某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 66岁
- 就诊日期: 2005年6月26日
- 主诉: 反复咽痛,咳嗽半年,加重10天
病史与治疗经过
- 入院前治疗: 优普林、哌拉西林抗炎治疗
- 入院当日症状:
- 夜间恶寒
- 发热(39.7℃)
- 口渴欲饮,饮水多
- 胸闷如塞欲吐
- 处理:
- 物理降温
- 口服扑热息痛
- 入院后症状:
- 清晨汗出热退,胸闷消失
- 乏力,纳差,口苦
- 二便正常
- 检查:
- 胸片: 左侧少量积液,右中及左上肺纤维性病灶
- 血WBC: 10.9×109/L
- 排除疾病:
- 结核
- 肿瘤
- 发热情况:
- 入院5日内: 寒热往来,间日一发
- 5天后: 每晚发热
- 7月2日:
- 痰培养发现白色念珠菌生长
- 用大扶康治疗,2日未见发热
- 第3日晚体温又上升至39.6℃
中医诊断与治疗
1. 中医诊断
- 舌象: 舌红,苔薄白
- 脉象: 脉弦而有力
- 辨证: 阴阳两虚
2. 治疗方案
- 初诊方剂:
- 药物:
- 熟附片: 30g
- 白术: 15g
- 白芍: 15g
- 茯苓: 15g
- 熟地: 30g
- 甘草: 20g
- 肉桂: 5g
- 山茱萸: 10g
- 泽泻: 10g
- 干姜: 10g
- 效果:
- 1剂后,夜间发热减轻,体温38.4℃
- 2小时后,汗出热退,胸闷感明显减轻
- 药物:
3. 二诊方剂
- 加减:
- 麦冬: 15g
- 百合: 30g
- 干姜: 15g
- 肉桂: 10g
- 效果:
- 1剂后,体温正常
- 继服5剂,无寒热往来,晨起口苦,食纳稍差,余证皆除
诊断要点
- 寒热往来,夜发昼止
- 脉虽弦而有力,但舌红苔薄白,二便调
- 发热时虽口渴欲饮且饮水多,但饮后胸闷如塞欲吐
辨证要点
- 阴阳两虚:
- 阴虚发热故渴而欲饮
- 阳虚故饮后胸闷如塞欲吐