刘某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 66岁
• 就诊日期: 2005年6月26日
• 主诉: 反复咽痛,咳嗽半年,加重10天

病史与治疗经过

• 入院前治疗: 优普林、哌拉西林抗炎治疗
• 入院当日症状:
  • 夜间恶寒
  • 发热(39.7℃)
  • 口渴欲饮,饮水多
  • 胸闷如塞欲吐
• 处理:
  • 物理降温
  • 口服扑热息痛
• 入院后症状:
  • 清晨汗出热退,胸闷消失
  • 乏力,纳差,口苦
  • 二便正常
• 检查:
  • 胸片: 左侧少量积液,右中及左上肺纤维性病灶
  • 血WBC: 10.9×109/L
• 排除疾病:
  • 结核
  • 肿瘤
• 发热情况:
  • 入院5日内: 寒热往来,间日一发
  • 5天后: 每晚发热
• 7月2日:
  • 痰培养发现白色念珠菌生长
  • 用大扶康治疗,2日未见发热
  • 第3日晚体温又上升至39.6℃

中医诊断与治疗

1. 中医诊断

• 舌象: 舌红,苔薄白
• 脉象: 脉弦而有力
• 辨证: 阴阳两虚

2. 治疗方案

• 初诊方剂:
  • 药物:
    • 熟附片: 30g
    • 白术: 15g
    • 白芍: 15g
    • 茯苓: 15g
    • 熟地: 30g
    • 甘草: 20g
    • 肉桂: 5g
    • 山茱萸: 10g
    • 泽泻: 10g
    • 干姜: 10g
  • 效果:
    • 1剂后,夜间发热减轻,体温38.4℃
    • 2小时后,汗出热退,胸闷感明显减轻

3. 二诊方剂

• 加减:
  • 麦冬: 15g
  • 百合: 30g
  • 干姜: 15g
  • 肉桂: 10g
• 效果:
  • 1剂后,体温正常
  • 继服5剂,无寒热往来,晨起口苦,食纳稍差,余证皆除

诊断要点

1. 寒热往来,夜发昼止
2. 脉虽弦而有力,但舌红苔薄白,二便调
3. 发热时虽口渴欲饮且饮水多,但饮后胸闷如塞欲吐

辨证要点

• 阴阳两虚:
  • 阴虚发热故渴而欲饮
  • 阳虚故饮后胸闷如塞欲吐

治疗方案