刘某医案

基本信息

  • 性别: 女
  • 年龄: 66岁
  • 就诊日期: 2005年6月26日
  • 主诉: 反复咽痛,咳嗽半年,加重10天

病史与治疗经过

  • 入院前治疗: 优普林、哌拉西林抗炎治疗
  • 入院当日症状:
    • 夜间恶寒
    • 发热(39.7℃)
    • 口渴欲饮,饮水多
    • 胸闷如塞欲吐
  • 处理:
    • 物理降温
    • 口服扑热息痛
  • 入院后症状:
    • 清晨汗出热退,胸闷消失
    • 乏力,纳差,口苦
    • 二便正常
  • 检查:
    • 胸片: 左侧少量积液,右中及左上肺纤维性病灶
    • 血WBC: 10.9×109/L
  • 排除疾病:
    • 结核
    • 肿瘤
  • 发热情况:
    • 入院5日内: 寒热往来,间日一发
    • 5天后: 每晚发热
  • 7月2日:
    • 痰培养发现白色念珠菌生长
    • 用大扶康治疗,2日未见发热
    • 第3日晚体温又上升至39.6℃

中医诊断与治疗

1. 中医诊断

  • 舌象: 舌红,苔薄白
  • 脉象: 脉弦而有力
  • 辨证: 阴阳两虚

2. 治疗方案

  • 初诊方剂:
    • 药物:
      • 熟附片: 30g
      • 白术: 15g
      • 白芍: 15g
      • 茯苓: 15g
      • 熟地: 30g
      • 甘草: 20g
      • 肉桂: 5g
      • 山茱萸: 10g
      • 泽泻: 10g
      • 干姜: 10g
    • 效果:
      • 1剂后,夜间发热减轻,体温38.4℃
      • 2小时后,汗出热退,胸闷感明显减轻

3. 二诊方剂

  • 加减:
    • 麦冬: 15g
    • 百合: 30g
    • 干姜: 15g
    • 肉桂: 10g
  • 效果:
    • 1剂后,体温正常
    • 继服5剂,无寒热往来,晨起口苦,食纳稍差,余证皆除

诊断要点

  1. 寒热往来,夜发昼止
  2. 脉虽弦而有力,但舌红苔薄白,二便调
  3. 发热时虽口渴欲饮且饮水多,但饮后胸闷如塞欲吐

辨证要点

  • 阴阳两虚:
    • 阴虚发热故渴而欲饮
    • 阳虚故饮后胸闷如塞欲吐

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
需要登录后才能查看