医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 初诊日期：1996年9月13日
主诉与病史
- 主诉：发热、头身痛、咽痛乏力、颈痛3个月。
- 病史：3个月前因发热、身痛、咽痛乏力到某医院就诊，诊断为“急性扁桃体炎”、“发热原因待查”，用抗病毒药、抗生素及激素治疗无效。日前继感左侧颈痛，复到某院诊为“亚急性甲状腺炎”，仍以抗病毒、抗菌、激素及解热止痛药治疗。热势有减而颈痛不止，遂来我院求治。
刻诊
- 症状：
- 发热汗出，午后尤甚。
- 偏左颈痛，吞咽时加剧。
- 咽Ⅱ度充血，扁桃体不大。
- 甲状腺Ⅱ度肿大，左侧压痛明显，可扪及活动之硬节。
- 便干溺赤，月经后期，白带正常。
- 体征：
- 体温38.6℃。
- 双肺呼吸音低，未闻病理呼吸音。
- 心率84/min, 律齐。
- 腹平软，肝脾未扪及。
- 实验室检查：
- 血红蛋白110g/L。
- 白细胞4.3×10°/L, N0.65, L0.35。
- 血沉78mm/h。
- 甲状腺吸131I功能低于正常，T35.8nmol/L, T337μmol/L。
- 甲状腺放射性核素闪烁照相：甲状腺显像不清晰，放射性分布不均匀，颌下腺显影。
诊断
- 诊断：筋疠
- 辨证：属内停痰饮阻滞筋脉，外感风热，两邪相搏发为筋疠。