医案整理

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：49岁
• 职业：私企老板
• 初诊日期：2008年4月21日

主诉及病史

• 主诉：心前区疼痛反复发作十余年。近因劳累出现心前区压榨性疼痛，服硝酸甘油后症状不缓解。
• 既往病史：高血压、冠心病、高血脂、脂肪肝。

现病史

• 现症：头晕，时胸闷、心前区不适。晨起咳嗽、伴白黏痰。晨起时剑突下不适，伴腹胀，便干，3~4次/天，心悸眠差，乏力，但无气短，时耳鸣、眩晕。
• 舌象：舌质黯苔黄腻，舌下青紫。
• 脉象：弦细滑。

辨证分析

• 辨证：痰湿瘀滞，痹阻心络，肝阳上亢。

治疗方案