腰椎管狭窄症医案

患者信息

• 姓名：程某
• 性别：女
• 年龄：68岁
• 籍贯：新疆呼图壁县
• 入院日期：2016年11月14日
• 出院日期：2016年12月6日

主诉

腰痛伴左下肢疼痛、间歇性跛行10个月。

现病史

• 发病时间：2016年1月初
• 症状：腰痛，左下肢疼痛，间歇性跛行
• 具体表现：平地行走150米左右即出现左下肢疼痛、麻木、无力，需蹲下或坐下休息数分钟
• 治疗情况：行针灸、拔罐、牵引等治疗1周后症状好转，但病情不稳定，症状时轻时重，反复发作
• 既往史：有20年腰痛病史，自行口服药物缓解

体检

• 腰背部：肌肉僵硬
• 压痛和叩击痛：腰3~骶1椎间隙及椎旁压痛和叩击痛(+)
• 直腿抬高试验：双侧(-)，加强试验左侧(+)
• 腱反射：膝腱反射双侧减弱，跟腱反射左侧减弱
• 肌力：下肢肌力左侧Ⅳ级，右侧V级
• 肌张力：左侧肌张力下降
• 肌力：左侧姆背伸肌力Ⅳ级
• 肌肉萎缩：双下肢肌肉无萎缩
• 浅感觉：左小腿外侧浅感觉减退
• 腰椎活动度：前屈65°，后伸5°，左侧屈20°，右侧屈25°，左侧旋转20°，右侧旋转20°

辅助检查

• 2016年1月25日腰椎X线片：
  • 腰1~腰3棘突左偏，右侧弯8°
  • 腰4、腰5棘突右偏
  • 腰2、腰3椎体左侧缘见唇刺状骨质增生影
  • 腰4、腰5椎体向左侧方移位
  • 腰椎间隙不同程度变窄
  • 腰曲呈全弓型，椎曲Ⅴ级，椎体下缘见双边征
  • 各椎体骨质密度减低，骨纹理稀疏
• 2016年11月21日腰椎CT：
  • 腰2腰3、腰3腰4椎间盘膨出
  • 腰4腰5、腰5骶1椎间盘突出
  • 腰椎管狭窄

诊断

腰椎管狭窄症并骨质疏松

治疗方案