中医医案
患者信息
- 姓名：沉某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 职业：军人
- 住院号：143737
主诉
患者乏力，纳差，肝功能反复异常1年余，曾2次住院接受中西医结合治疗，效果不明显。1983年9月病情加重，出现厌油、纳差、恶心呕吐。
病史
- 治疗经历：间用肝舒乐冲剂、香云片等治疗，症状缓解。同年11月复查肝功能，谷丙转氨酶上升至大于200U。
- 入院时间：1983年11月19日
- 入院科室：某医院传染科
临床表现
- 症状：体温正常，乏力，恶心，厌油，食欲差，上腹作胀，肝区隐痛，大便干，小便色黄。
- 舌象：舌质澹红，苔薄白腻
- 脉象：脉弦缓
- 体征：巩膜及皮肤无黄染，肝上界第6肋间，下界肋下2cm,剑突下2.5~3cm,质硬Ⅱ度，表面光滑，轻度压痛及叩击痛，脾肋下扪及边，质中等，无明显肝掌及痴蛛痣。
- 实验室检查：
- 黄疸指数为4U
- 麝香草酚絮状试验(+)，谷丙转氨酶353U,谷草转氨酶152U
- 血清白蛋白43.5g/L, 血清球蛋白33g/L
- 乙型肝炎表面抗原1：64
西医诊断
乙型病毒性肝炎慢性活动型
中医诊断
胁痛（肝郁气滞型）
证候分析
肝气失调，故见胁肋隐痛，脾运不及，故见纳呆恶心，腹胀不舒。