中医医案
患者信息
- 姓名：瞿X
- 性别：男
- 年龄：未提供
- 籍贯：湖南永顺县灵溪镇
- 就诊日期：2009年11月29日
主诉
腹泻两天
现病史
- 病情描述：患儿之母代述。前天为小儿喂牛奶，可能多了一些，当晚即发生腹泻，泻下水样便，呈蛋花样，馊臭，口不渴。前晚至今天就诊，已泻下5次。起病后夜眠不安，不愿进食，食母乳亦较前为少。
- 伴随症状：无发热咳嗽，无汗出，无呕吐。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 分娩情况：系第一胎，足月顺产，已按规定接受相关免疫接种。
- 喂养情况：母乳喂养，半岁添加牛奶、菜汤等辅食，现已能站立。
- 母亲孕期健康。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 发育情况：发育可，营养中等
- 精神状态：神志清晰，精神略显委顿
- 头颅：后囟已闭，前囟尚有二指范围未闭
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：正常
- 腹部：稍显膨隆，柔软，肝脾未扪及
- 舌苔：黄腻
- 指纹：紫滞，达气关
诊断
- 中医诊断：泄泻（湿热蕴结）
- 西医诊断：消化不良（急性）