医案整理
基本信息
- 患者姓名：李××
- 性别：男
- 年龄：50天
- 病历号：438591
- 初诊日期：1964年7月28日
病史
- 发现时间：出生后二十天
- 主要症状：面目及周身皮肤发黄，逐渐加重
- 就诊医院：××医院
- 诊断：先天性胆道阻塞
- 治疗情况：家长拒绝手术，来我院门诊
现证
- 面色：黄
- 巩膜：黄
- 全身皮肤：黄
- 体征：体瘦，吮乳减少，经常呕吐乳汁，腹胀满，小便深黄，咳嗽
- 舌苔：薄白
- 脉象：数
- 体查：
- 肝肋下1.5厘米，剑突下12厘米，质硬边缘钝
- 脾肋下可触及1.5厘米，质软
- 血液化验：
- 黄疸指数：60单位
- 凡登白试验：迅速反应
- 胆红素：6毫克%
- 麝香草酚浊度：8单位
- 谷丙转氨酶：289单位
西医诊断
- 诊断：先天性胆道阻塞
中医辨证
- 辨证：湿热内蕴，发为胎黄