余某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:41岁
  • 职业:教师
  • 初诊日期:2013年6月10日

主诉

腹泻伴腹胀痛反复发作5年余。

症状

  • 腹泻:溏稀便,带粘液白冻,晨起必泻,偶滑脱失禁,无便血,日4~6次。
  • 腹胀腹痛:腹部受凉后加重。
  • 其他:易上火,口干不欲饮水,消瘦乏力,腰酸,四肢腹部怕冷,面色苍白,食欲欠佳,小便正常,睡眠差。

舌脉

  • 舌象:舌淡胖,苔厚腻黄白相兼。
  • 脉象:脉沉细无力。

既往史

  • 脾胃虚弱,易腹泻。
  • 痔疮肛裂病史。

辅助检查

  • 大便常规+隐血:黄稀便,红细胞1+,白细胞2+,隐血(+)。
  • 血常规:RBC3.1×1012,Hb102g/L。
  • 肠镜:乙状结肠、直肠炎症改变。

西医诊断

慢性肠炎

中医诊断

久泻(脾肾阳虚,湿热内蕴证)

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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