余某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:41岁
- 职业:教师
- 初诊日期:2013年6月10日
主诉
腹泻伴腹胀痛反复发作5年余。
症状
- 腹泻:溏稀便,带粘液白冻,晨起必泻,偶滑脱失禁,无便血,日4~6次。
- 腹胀腹痛:腹部受凉后加重。
- 其他:易上火,口干不欲饮水,消瘦乏力,腰酸,四肢腹部怕冷,面色苍白,食欲欠佳,小便正常,睡眠差。
舌脉
- 舌象:舌淡胖,苔厚腻黄白相兼。
- 脉象:脉沉细无力。
既往史
- 脾胃虚弱,易腹泻。
- 痔疮,肛裂病史。
辅助检查
- 大便常规+隐血:黄稀便,红细胞1+,白细胞2+,隐血(+)。
- 血常规:RBC3.1×1012,Hb102g/L。
- 肠镜:乙状结肠、直肠炎症改变。
西医诊断
慢性肠炎
中医诊断
久泻(脾肾阳虚,湿热内蕴证)