郭某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 42岁
• 主诉: 右上腹不适5日

现病史

• 主要症状: 肝区胀痛，恶心，纳差，偶有乏力感，偶有便溏
• 体征: 营养中等，体形偏胖，面色晦暗无光，全身皮肤及巩膜未见黄染，心肺未见异常，肝脾未及
• 实验室检查:
  • 乙型肝炎抗原抗体检测、丙肝(-)
  • AST 106u/L、ALT 73u/L
  • TG 2.11mmol/L
  • 血糖正常
• 辅助检查: B超检查示：中度脂肪肝

西医诊断

• 诊断: 脂肪肝

中医诊断

• 诊断: 肝痞（湿热内蕴、脾虚气滞型）

治疗方案